хар-ка отравлений

прекращения действия яда

профилактика

грибы

снотворное

змеиный яд

пленки натяжных потолков, натяжные потолки небо

выигрыш online казино

ЭФФЕРЕНТНЫЕ И ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: гемодиализ (ГД)
и гемофильтрация (ГФ), перитонеальный диализ (ПД), гемосорбция (ГС),
лимфосорбция (ЛС), плазмаферез (ПФ), операция замещения крови (ОЗК),
магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение крови (УФО), лазерное облучение.

Гемодиализ и гемофильтрация основаны на диффузии низкомолекулярных веществ
по градиенту концентрации через полупроницаемую мембрану диализатора
искусственной почки. По скорости очищения крови от ядов ГД в 5-6 раз превосходит
метод форсированного диуреза. Показаниями к ГД являются отравления
соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метиловым спиртом, этиленгликолем,
ФОВ, хлорированными углеводородами, анилином (в первые 12 ч при выраженной
метгемоглобинемии), фенобарбиталом, салицилатами, антибиотиками,
противотуберкулезными (фтивазид, тубазид, рифампицин) и другими средствами,
связывающимися в крови с белками и липидами в незначительной степени.
Основанием для применения метода является обнаружение яда в крови, коматозное
состояние (при ОО салицилатами, барбитуратами длительного действия,
противотуберкулезными препаратами), глухота (при отравлении антибиотиками в
первые 3 сут), олигурия (при ОО сульфаниламидами). Противопоказанием к ГД
является острая сердечно-сосудистая недостаточность. При ГФ диализируюший
раствор не используется, а производится фильтрация плазмы через полупроницаемую
мембрану диализатора. ГФ применяется для лечения больных с гипергидратацией,
ОПН, при отравлениях низкомолекулярными ядами. При этом необходимо
корригировать возникающие электролитные нарушения.

Перитонеальный диализ основан на использовании брюшины, имеющей достаточно
большую поверхность, в качестве полупроницаемой мембраны. По скорости очищения
крови от токсических веществ он не уступает, а даже несколько превосходит ФД и
может применяться вместе с ним. Преимуществом ПД перед другими методами
детоксикации является возможность его применения в условиях любого
хирургического стационара даже при острой сердечно-сосудистой недостаточности
(коллапсе, экзотоксическом шоке), техническая простота, а также высокая
эффективность при отравлениях ядами, прочно связывающимися с белками плазмы и
депонирующимися в жировой ткани. Практически при экзотоксическом шоке,
осложняющем тяжелые отравления и исключающем возможность применения ФД,
ГД, ГФ, ГС и ЛС, перитонеальный диализ становится единственным методом
активного выведения токсического вещества из организма. Показанием к ПД являются
любой вид острого отравления при коматозном состоянии, ОДН по центральному
типу (ОО морфином), выраженной метгемоглобинемии (ОО
метгемоглобинобразующими ядами), а также отравления при достоверном
лабораторном подтверждении токсической концентрации химического вещества в
организме больного. Могут использоваться оба метода ПД: непрерывный (через два
катетера) и прерывистый (фракционный) - через фистулу (катетер), специально
вшитую в брюшную полость. При непрерывном методе специальный стерильный
диализирующий раствор (жидкость) подается через один катетер, а выводится через
другой. Прерывистый диализ заключается в периодическом заполнении брюшной
полости 2 л диализата и замене его после 20-30-минутной экспозиции. Необходимо
подогревать диализирующий раствор до 37 °С, а при гипотермии у больного - до
39-40 "С и проводить строгий учет количества введенной и выведенной жидкости во
избежание гипергидратации. Применяют обычно диализируюшую жидкость
следующего состава: хлорид натрия - 8,3 г, хлорид калия - 0,3 г, хлорид.кальция - 0,3 г,
хлорид магния - 0,1 г, глюкоза - 6 г на 1 л дистиллированной воды. Одномоментно с
диализирующим раствором в брюшную полость вводят 1000 ЕД гепарина и 500 000
ЕД пенициллина. В зависимости от типа реакции токсического вещества
устанавливается рН диализата добавлением бикарбоната натрия (при кислой реакции)
до получения его 2 % раствора с рН 7,5-8,4 или глюкозы до получения ее 5 % раствора
с рН 7,1-7,25 (при ОО ядами, обладающими свойствами слабого основания). Так,
например, щелочной диализирующий раствор необходимо применять при
отравлениях салицилатами, барбитуратами, метиловым спиртом, ФОБ,
хлорированными углеводородами, а кислотный - при ОО аминазином и другими
фенотиазиновыми производными. Эффективность ПД по клиренсу токсических
веществ повышается при добавлении в стандартный диализирующий раствор
унитиола (при ОО соединениями тяжелых металлов), альбумина (при ОО
барбитуратами, фенотиазиновыми производными, соединениями тяжелых металлов),
интрапипида или других жировых эмульсий (при ОО хлорированными
углеводородами). При ОДН перитонеальный диализ выполняется на фоне ИВЛ.
Продолжительность ПД индивидуальна и зависит от динамики клинической картины
отравления и обнаружения токсического вещества в удаленной из брюшной полости
жидкости. Так, например, при отравлениях психотропными препаратами и
производными пиразолонового ряда его прекращают только после выхода больного из
коматозного состояния. Гипокалиемия, развивающаяся при ПД, легко устраняется
соответствующей корригирующей терапией. Противопоказанием к ПД являются
спаечный процесс в брюшной полости, беременность больших сроков, а также ожоги
или гнойная инфекция передней брюшной стенки.

Сорбционные методы детоксикации основаны на избирательном извлечении
токсина или метаболита при контакте жидких сред организма (крови, плазмы, лимфы)
с сорбирующим компонентом, не смешивающимся с биологической жидкостью. Эти
методы выгодно отличаются от ГД, так как позволяют эффективно, в короткий
промежуток времени (1 - 1,5 ч) удалять из жидких сред организма гидрофобные
крупномолекулярные и протеиносвязанные токсические вещества, а также
среднемолекулярные эндогенные олигопептиды (СМО). Техническое оснащение их
также отличается простотой. Для проведения гемосорбции необходимы специальная
колонка с сорбентом и роликовый насос. ГС эффективна при лечении больных с
отравлениями кардиотоксическими, психотропными, гепатотоксическими
веществами, а также салицилатами. При отравлениях хлорированными
углеводородами, ФОБ, салицилатами ГС необходимо сочетать одновременно или
последовательно с ГД или ПД. Показаниями для применения ГС являются
выраженная клиническая симптоматика отравления, нарушения ритма и
проводимости сердца в случаях ОО кардиотоксическими веществами, глубокая кома,
высокое содержание токсического вещества или СМО в крови. Плазмаферез с
плазмосорбцией (ПС) обладают более выраженным детоксикационным эффектом,
нежели ГС, так как комбинация этих методов позволяет удалять токсические вещества
и метаболиты различной молекулярной массы и в большем объеме в единицу
времени, не оказывая отрицательного влияния на гемодинамику. Сочетание ПФ с ПС
предпочтительнее, нежели один ПФ, так как позволяет избежать значительной потери
белков, ферментов, витаминов и других важных ингредиентов плазмы, неизбежной
при ПФ. Однако умеренная гипопротеинемия все же развивается, что требует
обязательного возмещения потерь белка во время операции инфузией плазмы (лучше
свежезамороженной), растворов альбумина и протеина. ПФ проводят с помощью
центрифуг или специальных аппаратов (ПФ-05 и др.). Обычно удаляют около 1,5-2 л
плазмы, которую перфузируют через колонки с сорбентом. Очищенную плазму вместе
с форменными элементами крови внутривенно возвращают больному. Однако
операцию нельзя проводить длительно, так как значительная сорбция белковых
веществ при большой емкости сорбента может привести к выраженной
гипопротеинемии. Плазмаферез и плазмосорбция не имеют преимуществ перед
другими методами детоксикации в случаях отравлений токсическими веществами,
тропными к эритроцитам крови и сорбирующимися на них (нейролептиками,
мышьяком и др.). Детоксикационная лимфорея и лимфосорбция не имеют
самостоятельного значения и преимуществ перед другими методами ускоренной
детоксикации организма (ФД, ГД, ГС) на токсикогенной стадии отравлений в связи с
невозможностью достижения интенсивного лимфоотделения. Успех ЛС, как известно,
определяется благоприятным вариантом анатомического строения грудного протока,
нормальным уровнем артериального и венозного давления, отсутствием признаков
дегидратации. ЛС может быть эффективна и использована в сочетании с другими
методами на соматогенной стадии отравлений у больных с острой
печеночно-почечной или острой почечной недостаточностью, особенно при явлениях
гипергидратации и отсутствии условий для проведения ГД с ультрафильтрацией.

Операция замещения крови (ОЗК) уступает ГД, ГФ, ГС, ПС, ПД по степени и
скорости снижения концентрации токсического вещества в крови и опасна
осложнениями (посттрансфузионные реакции, анемия, респираторный
дистресс-синдром, ДВС-синдром, тромбоэмболии, синдром гомологичной крови и
др.). ОЗК не может быть выполнена больным в коллапсе, с отеком легких,
тромбофлебитом глубоких вен конечностей, осложненным пороком сердца. В этой
связи ОЗК в настоящее время при лечении взрослых применяется редко. Однако
сравнительная простота метода, не требующая для его выполнения специальной
аппаратуры, позволяет рекомендовать его больным с массивным гемолизом
(свободный гемоглобин крови более 10 г/л), тяжелой метгемоглобинемией (более
50-60 %) и на соматогенной стадии отравлений ФОБ при снижении активности
холинэстеразы крови до 10-15 % нормы, то есть в случаях, когда не показано
применение ГД, ГФ, ПД, ГС, ПФ. Для замещения крови у взрослых используют 2-3 л
одногруппной резуссовместимой индивидуально подобранной донорской крови или
лучше соответствующее количество эритроцитарной массы и свежезамороженной
плазмы. Для выведения крови катетеризируют большую поверхностную вену бедра.
Донорскую кровь переливают в локтевую или подключичную вену. Необходимо
соблюдать строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови. Скорость
замещения обычно составляет 40-50 мл/мин. Для предупреждения тромбирования
катетеров вводят 5000 ЕД гепарина. При использовании донорской крови,
содержащей цитрат натрия, внутримышечно или внутривенно вводят 10 % раствор
глюконата кальция по 10 мл на каждые 1000 мл перелитой крови.

Повысить эффективность ГД, ГФ, ГС, ПД, ПС и ПФ позволяет сочетание их с
магнитотерапией, ультрафиолетовым и лазерным облучением крови.
Предварительное применение физио-гемотерапии на токсикогенной стадии
отравлений способствует улучшению реологических свойств крови, а на соматогенной
стадии отравлений - коррекции иммунных нарушений и уменьшению инфекционных
осложнений. Методы физиогемотерапии технически просты и не приводят к
серьезным осложнениям при соблюдении методики их выполнения. -

На соматогенной стадии отравлений преимущественное значение приобретает
неспецифическая интенсивная терапия, направленная на коррекцию развившихся
нарушений гомеостаза, при обязательном учете фармакодинамических особенностей
токсического вещества, вызвавшего отравление. При токсической энцефалопатии,
астеновегетативном синдроме в лечение необходимо включить препараты,
оптимизирующие мозговое кровообращение, улучшающие метаболизм мозговой
клетки и снижающие внутричерепную гипертензию (кавинтон, циннаризин, стугерон,
актовегин, инстенон, АТФ, сермион, пантогам, церебролизин, пирацетам, ингибиторы
протеаз, нимотоп); в случаях развития токсической миокардиодистрофии - препараты,
улучшающие метаболизм в миоците (рибоксин, витамины, сердечные гликозиды,
дезагреганты, антиоксиданты), на фоне ликвидации дизэлектролитемии и др.; при
инфекционных осложнениях - антибиотики с учетом чувствительности флоры к ним,
сульфаниламиды, хинолоны, производные нитроимидазола, анаболические
препараты, иммуностимуляторы (тималин и др.). Лечение пациентов с химической
ожоговой болезнью проводится с учетом ее фаз и осложнений. Наряду с
диетотерапией, местным лечением ожогов пищеварительного тракта (алмагель,
смекта, растительное и облепиховое масло, обволакивающие средства, антибиотики,
анестезин, новокаин) проводятся парентеральная иммунодепрессия
глюкокортикоидами, антибиотикотерапия, назначаются холинолитики, спазмолитики,
болеутоляющие и антигистаминные препараты. Лечение пищеводно-желудочных
кровотечений, пневмонии, реактивного панкреатита и перитонита осуществляется
общепринятым способом. В случае развития Рубцовых сужений пищевода или
желудка больные переводятся для бужирования и оперативного лечения в
хирургический стационар. При токсической гепатопатии применяется терапия,
направленная на защиту печени: липоевая кислота, гептрал, метионин, эссенциале,
карсил, фестал, ингибиторы протеаз, витамины, глутаминовая кислота, глюкоза,
свежезамороженная плазма, альбумин, лактулоза и др. в комбинации с
энтеросорбцией, ГС, ГФ, ПФ, ПС, ЛС. Консервативное лечение ОПН проводится в
соответствии с фазой ее развития. В олигоанурическую фазу показаны спазмолитики,
салуретики (лазикс в дозе 5-7 мг/кг/сут), а- и р-адреноблокаторы (дроперидол,
обзидан), клофелин (при гипертензии), антиоксиданты (цитохром С, цито Мак,
витамин Е), ретаболил, антибиотики с учетом нефротоксичности и периода
полураспада, дезагреганты, витамины, ингибиторы протеаз, глюкоза с инсулином,
реополиглюкин, бикарбонат натрия (при ацидозе), отмытые эритроциты или
эритроцитарная масса (при анемии), ограничение препаратов калия и натрия.
Инфузионную терапию необходимо проводить под контролем ЦВД, АД и почасового
диуреза со строгим учетом соответствия между количеством вводимой жидкостии ее
потерей. При несоблюдении этих принципов может наступить смерть пациента от
гиперкалиемии, ацидоза, инфекционных осложнений и гипергидратации (отека мозга
и отека легких). Для своевременного выявления интерстициального отека легких,
клиническая картина которого, как правило, неубедительна, необходимы
рентгенография легких или реопульмонография. В пользу интерстициального отека
легких свидетельствует расширение, деформация, негомогенность (заснеженность в
виде бабочки) корней легких на рентгенограмме, снижение амплитуды волн на
реограмме. При неэффективности консервативной терапии ОПН важно своевременно
применить ГД. Показаниями к ГД являются: гиперкалиемия (калий плазмы свыше 6,5
ммоль/л), азотемия (мочевина .крови свыше 20 ммоль/л), анурия (суточный диурез
менее 10 % возрастной нормы) в течение 2 да, гицергидратация (отек легких), ацидоз
при невозможности купирования или некупирующийся ощелачиванием. При
гипергидратации выполняется ультрафильтрация (гемофильтрация) без использования
диализирующего раствора. Ранний гемодиализ в условиях отсутствия азотемии и
анурии показан в случаях развития синдрома длительного позиционного сдавления
(СДПС). Более высокий эффект эндогенной детоксикации достигается при
комбинации ГД с ГС, ПФ, ПС, ЛС. В фазе восстановления диуреза наиболее
опасными осложнениями являются дегидратация, гипокалиемия, гипонатриемия,
гипохлоремия, гипопротеинемия, анемия, для профилактики которых проводится
соответствующая терапия. Лечение полиневритов осуществляется в соответствии с
общепринятыми принципами (витамины, прозерин, дибазол, электростимуляция
мышц и др.). Коррекция нарушений КОС и водно-электролитного обмена
выполняется обязательно всем больным общепринятыми методами при
соответствующем контроле динамики биохимических показателей крови, величины
гематокрита, рН, рСО2, дефицита оснований капиллярной крови, ЦВД и пр. В
комплексное лечение на соматогенной стадии ОО включаются по показаниям
лечебные массаж и физкультура, ультразвуковые ингаляции, лекарственный
электрофорез, диадинамо- и амплипульстерапия, магнитотерапия и лазерное
излучение, УФО крови, ГД, ГС, ПФ, ПС, дренирование лимфатического протока и ЛС,
ГБО. Для терапии психических заболеваний больные переводятся в соответствующие
стационары после излечения химической патологии.